que
dispõe o § 4º do artigo 10 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, o inciso III
do
artigo
4º e inciso II do artigo 10, ambos da Lei nº 9.961, de 28 de janeiro de 2000, a
alínea
“a” do inciso II do artigo 86 da Resolução Normativa – RN nº 197, de 16 de
julho de
2009,
em reunião realizada em 30 de junho de 2011, adotou a seguinte Resolução
Normativa,
e eu, Diretor-Presidente, determino a sua publicação.
Art. 1º
A presente Resolução Normativa – RN atualiza o Rol de Procedimentos e
Eventos
em Saúde previstos na RN nº 211, de 11 de janeiro de 2010.
Art. 2º
Os seguintes dispositivos da Resolução Normativa – RN nº 211, de 2010,
passam
a vigorar com a seguinte redação:
“Art.
1º Esta Resolução atualiza o Rol de
Procedimentos e Eventos em
Saúde,
que constitui a referência básica para cobertura mínima
obrigatória
da atenção à saúde nos planos privados de assistência a
saúde,
contratados a partir de 1º de janeiro de 1999, e naqueles
adaptados
conforme a Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998.
Eventos
em Saúde de Alta Complexidade – PAC, definido, para fins de
cobertura,
como procedimentos extraídos do Rol de Procedimentos e
Eventos
em Saúde, identificado no Anexo I, que pode ser objeto de
cobertura
parcial temporária - CPT nos casos de doenças e lesões
preexistentes
- DLP, conforme o disposto em Resolução específica.”
(NR)
“Art.
2º Esta Resolução é composta por três
Anexos:
I -
o Anexo I lista os procedimentos e eventos de cobertura mínima
obrigatória,
respeitando-se a segmentação contratada;
II - o Anexo II apresenta as Diretrizes
de Utilização – DUT; e III – o Anexo III apresenta as Diretrizes Clínicas - DC
que definirão
critérios
para a obrigatoriedade de cobertura de alguns procedimentos
listados
no Anexo I.” (NR)
“Art.
4º Os procedimentos e eventos listados
nesta Resolução
Normativa
e nos seus Anexos poderão ser executados por qualquer
profissional
de saúde habilitado para a sua realização, conforme
legislação
específica sobre as profissões de saúde e regulamentação
de
seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de
credenciamento,
referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo
de
relação entre a operadora de planos privados de assistência à
saúde
e prestadores de serviço de saúde.
Parágrafo
único. Os procedimentos listados nesta Resolução
Normativa
e nos seus Anexos serão de cobertura obrigatória quando
solicitados
pelo médico assistente, conforme disposto no artigo 12 da
Lei
nº 9.656 de 1998, com exceção dos procedimentos odontológicos
e
dos procedimentos vinculados aos de natureza odontológica –
aqueles
executados por cirurgião-dentista ou os recursos, exames e
técnicas
auxiliares necessários ao diagnóstico, tratamento e
prognóstico
odontológicos - que poderão ser solicitados ou executados
diretamente
pelo cirurgião dentista.” (NR)
“Art.
6º Os eventos e procedimentos
relacionados nesta RN e nos
seus
Anexos que necessitem de anestesia com ou sem a participação
de
profissional médico anestesiologista terão sua cobertura
assistencial
obrigatória caso haja indicação clínica.” (NR)
“Art.
7º As ações de planejamento familiar de que trata o inciso III do
artigo
35-C da Lei nº 9.656, de 1998, devem envolver as atividades
de educação,
aconselhamento e atendimento clínico previstas nos
Anexos
desta Resolução, observando-se as seguintes definições:
...................................................”
(NR)
“Art.
8º........................................
§
3º ..........................................
I -
...............................................
II -
providenciar o transporte de tecidos e órgãos ao estabelecimento
de
saúde autorizado em que se encontre o receptor.” (NR) “Art. 11. Os procedimentos realizados por laser,
radiofrequência,
robótica,
neuronavegação e escopias somente terão cobertura
assegurada
quando assim especificados no Anexo I, de acordo com a
segmentação
contratada.” (NR)
Parágrafo
único. Todas as escopias listadas nos
anexos têm
igualmente
assegurada a cobertura com dispositivos ópticos ou de
vídeo
para captação das imagens.” (NR)
“Art.
15. As operadoras de planos privados de
assistência à saúde
poderão
oferecer, por sua iniciativa, cobertura maior do que a mínima
obrigatória
prevista nesta Resolução Normativa e nos seus Anexos,
inclusive
medicação de uso oral domiciliar.” (NR)
“Art.
16. .....................................................................................
§ 1º
..........................................................................................
I -
tratamento clínico ou cirúrgico experimental, isto é, aquele que:
a)
emprega medicamentos, produtos para a saúde ou técnicas não
registrados/não
regularizados no país;
b) é
considerado experimental pelo Conselho Federal de Medicina –
CFM
ou pelo Conselho Federal de Odontologia- CFO; ou
c)
não possui as indicações descritas na bula/manual registrado na
ANVISA
(uso off-label);
........................................
§
2º Prótese é entendida como qualquer
material permanente ou
transitório
que substitua total ou parcialmente um membro, órgão ou
tecido.
§
3º Órtese é entendida como qualquer
material permanente ou
transitório
que auxilie as funções de um membro, órgão ou tecido,
sendo
não ligados ao ato cirúrgico os materiais cuja colocação ou
remoção
não requeiram a realização de ato cirúrgico.
§
4º A classificação dos diversos
materiais utilizados pela medicina no
país
como órteses ou próteses deverá seguir lista a ser disponibilizada
e
atualizada periodicamente no endereço eletrônico da ANS na
Internet
( www.ans.gov.br ).” (NR) “Art. 17.
....................................................................................
..................................................................................................
.................................
III
- cobertura de medicamentos registrados/regularizados na
ANVISA,
utilizados nos procedimentos diagnósticos e terapêuticos
contemplados
nos Anexos e nos artigos desta Resolução Normativa;
IV –
cobertura de consulta ou sessões com nutricionista,
fonoaudiólogo,
terapeuta ocupacional e psicólogo de acordo com o
estabelecido
nos Anexos desta Resolução Normativa.
V -
cobertura de psicoterapia de acordo com o número de sessões
estabelecido
nos Anexos desta Resolução Normativa, que poderá ser
realizada
tanto por psicólogo como por médico devidamente
habilitados;
VI –
cobertura dos procedimentos de reeducação e reabilitação física
listados
nos Anexos desta Resolução Normativa, que podem ser
realizados
tanto por fisiatra como por fisioterapeuta, em número
ilimitado
de sessões por ano;
VII
- cobertura das ações de planejamento familiar, listadas no Anexo
I
desta Resolução, para segmentação ambulatorial;
...........................................................
XII
– cobertura dos procedimentos de radioterapia listados no Anexo I
desta
Resolução para a segmentação ambulatorial;
XIII
– cobertura dos procedimentos de hemodinâmica ambulatoriais
que
prescindam de internação e de apoio de estrutura hospitalar por
período
superior a 12 (doze) horas, unidade de terapia intensiva e
unidades
similares e que estejam descritos no segmento ambulatorial
do
Anexo I desta Resolução Normativa;
............................................................
XV –
cobertura das cirurgias oftalmológicas ambulatoriais listadas nos
Anexos
desta Resolução.
...................”
(NR)
“Art.18.
..............................................
II -
quando houver previsão de mecanismo financeiro de regulação
disposto
em contrato para internações hospitalares, o referido
mecanismo
aplica-se para todas as especialidades médicas inclusive
para
as internações psiquiátricas;
III
– cobertura de hospital-dia para transtornos mentais, de acordo
com
as Diretrizes de Utilização estabelecidas no Anexo II desta
Resolução;
IV -
cobertura de transplantes listados nos Anexos desta Resolução
Normativa,
e dos procedimentos a eles vinculados, incluindo:
a)
as despesas assistenciais com doadores vivos, as quais estão sob
expensas
da operadora de planos privados de assistência à saúde do
beneficiário
receptor;
....................................
VI –
cobertura de órteses e próteses ligadas aos atos cirúrgicos
listados
nos Anexos desta Resolução;
VII
-cobertura das despesas, incluindo alimentação e acomodação,
relativas
ao acompanhante, salvo contra-indicação do médico ou
cirurgião
dentista assistente, nos seguintes casos:
a)
crianças e adolescentes menores de 18 anos;
b)
idosos a partir do 60 anos de idade; e
c)
pessoas portadoras de deficiências.
VIII
- cobertura dos procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais
listados
nos Anexos desta Resolução, para a segmentação hospitalar,
conforme
disposto no artigo 4° desta Resolução Normativa, incluindo
a
solicitação de exames complementares e o fornecimento de
medicamentos,
anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência
de
enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais
ligados
ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação
hospitalar;
IX – cobertura da estrutura hospitalar necessária à realização dos
procedimentos
odontológicos passíveis de realização ambulatorial,
mas
que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar,
com
equipe de saúde necessária à complexidade do caso, incluindo
exames
complementares e o fornecimento de medicamentos,
anestésicos,
gases medicinais, transfusões, assistência de
enfermagem
e alimentação utilizados durante o período de internação
hospitalar;
X -
cobertura obrigatória para os seguintes procedimentos
considerados
especiais cuja necessidade esteja relacionada à
continuidade
da assistência prestada em nível de internação
hospitalar:
..............................................
c)
procedimentos radioterápicos previstos no Anexo I desta Resolução
para
as segmentações ambulatorial e hospitalar;
................................................
f)
procedimentos diagnósticos e
terapêuticos em hemodinâmica
descritos
nos Anexos desta Resolução Normativa;
g)
embolizações listadas nos Anexos desta Resolução Normativa;
.....................................................
j)
procedimentos de reeducação e
reabilitação física listados nos
Anexos
desta Resolução Normativa; e
k)
acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio dos
pacientes
submetidos aos transplantes listados nos Anexos, exceto
fornecimento
de medicação de manutenção.
.............................................
§
2º
...............................................
I -
cabe ao médico ou cirurgião dentista assistente a prerrogativa de
determinar
as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das
órteses,
próteses e materiais especiais – OPME necessários à execução dos procedimentos
contidos nos Anexos desta Resolução
Normativa;
..................................................................................................
.................................
III
- em caso de divergência clínica entre o profissional requisitante e
a
operadora, a decisão caberá a um profissional escolhido de comum
acordo
entre as partes, com as despesas arcadas pela operadora.
§
3º Para fins do disposto no inciso IX
deste artigo, o imperativo
clínico
caracteriza-se pelos atos que se impõem em função das
necessidades
do beneficiário, com vistas à diminuição dos riscos
decorrentes
de uma intervenção, observadas as seguintes regras:
I -
em se tratando de atendimento odontológico, o cirurgião-dentista
assistente
e/ou o médico assistente irá avaliar e justificar a
necessidade
do suporte hospitalar para a realização do procedimento
odontológico,
com o objetivo de garantir maior segurança ao paciente,
assegurando
as condições adequadas para a execução dos
procedimentos,
assumindo as responsabilidades técnicas e legais
pelos
atos praticados; e
II -
os honorários do cirurgião-dentista e os materiais odontológicos
utilizados
na execução dos procedimentos odontológicos ambulatoriais
que,
nas situações de imperativo clínico, necessitem ser realizados em
ambiente
hospitalar, não estão incluídos na cobertura da segmentação
hospitalar
e plano referência.” (NR)
“Art.
19.
....................................................................................
I –
cobertura das despesas, incluindo paramentação, acomodação e
alimentação,
relativas ao acompanhante indicado pela mulher
durante:
a)
pré-parto;
b)
parto; e
c)
pós-parto imediato por 48 horas, salvo contra-indicação do médico
assistente
ou até 10 dias, quando indicado pelo médico assistente;
II -
cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo
do
beneficiário, ou de seu dependente, durante os primeiros 30
(trinta)
dias após o parto; e III – opção de inscrição assegurada ao recém-nascido,
filho natural ou
adotivo
do beneficiário, como dependente, isento do cumprimento dos
períodos
de carência, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo
de
30 (trinta) dias do nascimento ou adoção.
§
1º Revogado.
§
2º Para fins de cobertura do parto
normal listado nos Anexos, este
procedimento
poderá ser realizado por enfermeiro obstétrico
habilitado,
conforme legislação vigente, de acordo com o artigo 4º
desta
Resolução.” (NR)
“Art.
20. O Plano Odontológico compreende a
cobertura de todos os
procedimentos
listados no Anexo I desta Resolução Normativa para a
segmentação
odontológica.
..................................................................................................
.................................
§
2° Nas situações em que, por imperativo
clínico, o atendimento
odontológico
necessite de suporte hospitalar para a sua realização,
apenas
os materiais odontológicos e honorários referentes aos
procedimentos
listados no Anexo I para a segmentação odontológica
deverão
ser cobertos pelos planos odontológicos.” (NR)
“Art.
23. Esta Resolução Normativa e seus
Anexos estarão disponíveis
para
consulta e cópia no endereço eletrônico da ANS na Internet
(www.ans.gov.br).”
Art.
3 º A RN nº 211, de 2010, passa a vigorar acrescida dos seguintes dispositivos:
“Art.
14. ...................................................................................
§
1º Para fins de cobertura obrigatória
pelos planos privados de
assistência
à saúde, entende-se como cobertura relacionada com a
saúde
ocupacional, o diagnóstico, tratamento, recuperação e
reabilitação
de doenças relacionadas ao processo de trabalho, listadas
na
Portaria nº 1339/GM do Ministério da Saúde.
§
2º Salvo disposição contratual em
contrário, exclui-se da cobertura
obrigatória
a ser garantida pelas operadoras de planos privados de
assistência
à saúde a realização dos exames médicos admissionais,
periódicos,
de retorno ao trabalho, de mudança de função e
demissionais.”
“Art. 15-A. Os procedimentos e eventos
em saúde de cobertura
obrigatória,
contemplados nesta Resolução Normativa e nos seus
Anexos,
que envolvam a colocação, inserção e/ou fixação de órteses,
próteses
ou outros materiais possuem cobertura igualmente
assegurada
de sua remoção e/ou retirada.”
“Art.
18. ....................................................................................
..................................................................................................
................................
§
5º Para fins do disposto no inciso II
deste artigo, é permitida a
fixação
de co-participação, crescente ou não, no limite máximo de
50%
(cinqüenta por cento) do valor contratualizado com o prestador,
para
as hipóteses de cobertura por internações psiquiátricas cujo
prazo
exceda a 30 (trinta) dias por ano de contrato.
“Art.
20. .....................................................................................
..................................................................................................
.................................
§
3° É obrigatória a cobertura dos
atendimentos caracterizados como
urgência
e emergência, conforme normas específicas vigentes sobre o
tema.”
Art. 4º O Anexo da RN nº 211, de 2010, passa a
vigorar conforme o Anexo I desta
RN.
Art. 5º
Os Anexos II e III desta RN passam a integrar a RN nº 211, de 2010.
Art. 6º
Ficam revogados o inciso III do § 3º do art. 8º; o segundo § 1º do art.
16;
as
alíneas “a” e “b” do inciso II do art. 18 e o § 4º do artigo 18; o § 1º do art.
19; o artigo
22
da RN nº 211, de 11 de janeiro de 2010; e a Instrução Normativa da DIPRO nº 25,
de
11
de janeiro de 2010.
Art. 7º
Esta Resolução entra em vigor no dia 1º de janeiro de 2012.
MAURICIO
CESCHIN
Diretor
– Presidente
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